ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ИПОТЕЧНЫЙ КРЕДИТ

ВНИМАНИЕ! Анкета заполняется в рукописном или печатном виде любым лицом, в том числе работником Банка «Левобережный» со слов Заемщика/Созаемщика/Поручителя. Исправления, допущенные по тексту, должны быть заверены подписью лица, чьи данные были исправлены.

Участники сделки

Роль	Ф.И.О. полностью	Подпись
Заемщик
Созаемщик 1
Созаемщик 2
Созаемщик 3
Поручитель
Сторона брачного договора

желаемые Условия кредита

Цель кредита:
Характеристика объекта недвижимости:
*При выборе опции «Перекредитование с увеличением остатка долга» укажите, на что будет использована сумма, которая останется после погашения первоначального кредита:
Обеспечение кредита:

Дополнительные опции

Страхование:	Риска утраты жизни и трудоспособности	Риска прекращения и ограничения права собственности на объект недвижимости
Снижение ставки*:
*Услуга «Снижение ставки» или «Назначь свою ставку» заключается в возможности получить скидку от базовой ставки, рассчитанной в соответствии с действующими на дату подачи Заемщиком настоящего заявления в Банк параметрами, оплатив при этом комиссию по Тарифам Банка
Наличие сертификата МСК

Параметры кредита

Желаемая сумма кредита, руб.	Первоначальный взнос, руб.	Срок кредита
Источник первоначального взноса
Регион местонахождения объекта недвижимости, который планируется передать в залог Банку

Я (Заемщик/Созаемщик/Поручитель) подтверждаю: заверения и данные, указанные мной в Заявлении-анкете, являются актуальными.

Дата заполнения анкеты:

Я поручаю своему представителю ___________________________________________________________________________ передать данное Заявление-анкету, а также оригиналы и копии документов в качестве приложений к этому Заявлению-анкете в Банк «Левобережный» (ПАО).

Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с тарифами Банка «Левобережный» (ПАО), связанными с расчетно-кассовым обслуживанием и сопровождением ипотечных кредитов, а также уведомлен о том, что с ними можно ознакомиться на сайте Банка «Левобережный» (ПАО) www.nskbl.ru. Я проинформирован о дополнительных расходах, которые могут возникнуть в связи с проведением ипотечной сделки, размер которых зависит от особенностей сделки, стоимости услуг других организаций, государственных пошлин (тарифов) и моего собственного выбора. Также подтверждаю, что Банк предоставил мне всю необходимую и достаточную информацию об условиях Программ/Продуктов, в т.ч. Программ «Назначь свою ставку»/«Снижение ставки», «Назначь свою страховку», позволяющую сделать выбор. Условия выбранной Программы/Продукта Банком мне разъяснены и понятны. Выбранная мною Программа/и/или Продукт полностью отвечает/ют моим интересам.

Подписи:

Заемщик	Созаемщик 1	Созаемщик 2	Созаемщик 3	Поручитель	Сторона брачного договора

Сведения об участниках сделки

Я, (ЗАЕМЩИК/СОЗАЕМЩИК/ПОРУЧИТЕЛЬ/СТОРОНА БРАЧНОГО ДОГОВОРА), ДЕЙСТВУЯ СВОЕЙ ВОЛЕЙ И В СВОЕМ ИНТЕРЕСЕ, ПОДТВЕРЖДАЮ И СОГЛАШАЮСЬ С ТЕМ, ЧТО:

1. Я не использую (в т.ч. частично) заемные средства для первоначального взноса.

2. Я не планирую в настоящее время сменить место постоянной работы, уехать в долгосрочную командировку (более 30 дней).

3. Я не планирую в настоящее время уйти в отпуск по беременности и родам (если применимо – для женщин).

4. Я не планирую в настоящее время уйти в отпуск по уходу за ребенком (если применимо).

5. Я не являюсь родственником лица либо работником организации (при наличии у Вас возможности оказывать существенное влияние на решения, принимаемые органами управления такого предприятия напрямую либо через третьих лиц) которому ранее предоставлялся кредит в Банке «Левобережный» (ПАО). Если являетесь, то укажите Фамилию Имя Отчество этого лица/ наименование организации в разделе для дополнений.

6. Я не являюсь публичным должностным лицом** или его близким родственником и не действую в их интересах.

7. Я не являюсь налогоплательщиком США.

8. Я не предоставляю согласие Банку «Левобережный» (ПАО) на передачу информации в налоговый орган США и (или) налоговым агентам США.***

В случае несогласия с вышеприведенными утверждениями 1-8 настоящего раздела приведите пояснения

** Публичным должностным лицом считается:

- должностное лицо публичных международных организаций, а также лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации;

- любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в исполнительном, законодательном, административном или судебном органе иностранного государства, или лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного предприятия либо лицо, ранее занимавшее публичную должность, с момента сложения полномочий которого прошло менее 1 года.

*** Если участник сделки является налогоплательщиком США и отказывается в предоставлении согласия на передачу информации в налоговый орган США и (или) налоговым агентам США, Банк «Левобережный» (ПАО) вправе отказать в совершении операции/заключении договора, предусматривающего оказание финансовых услуг на основании Федерального закона от 28.06.2014 N 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации».

Сведения правового характера

Я, (Заемщик/Созаемщик/Поручитель/Сторона брачного договора), действуя своей волей и в своем интересе, подтверждаю и соглашаюсь с тем, что:

1. Банк «Левобережный» (ПАО) (адрес местонахождения: 630054, г. Новосибирск, ул. Плахотного, д. 25/1) (далее – Банк), вправе осуществлять обработку персональных данных (с использованием средств автоматизации или без использования таких средств), представленных мной в рамках настоящего Заявления и впоследствии, включая любые данные, находящиеся в открытых источниках, сделанные общедоступными мной посредством сети «Интернет», а также любые данные, содержащиеся в общедоступных источниках персональных данных (в том числе, фотография, семейное положение, дата рождения, родной город, родственные связи, домашний адрес, абонентский номер, информация об образовании и др.), любыми способами, предусмотренными действующим законодательством РФ (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), трансграничную передачу на территории иностранных государств, обеспечивающих адекватную защиту прав субъектов персональных данных, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в целях верификации Банком предоставленной мной информации, заключения и исполнения кредитного договора, проведения Банком маркетинговых, исследовательских, консультационных, аудиторских и иных мероприятий, в целях продвижения товаров, работ, услуг Банка путем осуществления прямых контактов по предоставленным мной контактным сведениям (номерам телефонов, почтовым адресам, адресам электронной почты и т.п.) любым способом, в т.ч. с помощью средств связи и Интернет, в целях заключения иных договоров с Банком (в случае моего обращения к нему за оказанием соответствующих услуг), в целях проверки Банком предоставленной мной информации, в целях внесения сведений обо мне в базы данных Банка в качестве потенциального потребителя услуг Банка, в целях сокращения времени, необходимого для оказания мне услуг Банком (в случае моего обращения к нему за оказанием соответствующих услуг), а также в целях формирования и направления мне Банком предложений об оказании мне услуг на определенных условиях. Банк вправе поручать обработку моих персональных данных лицам, оказывающим услуги в целях исполнения заключенных со мной договоров. Согласие на обработку персональных данных предоставлено на срок до достижения указанных выше целей обработки персональных данных и может быть отозвано путем направления соответствующей организации письменного уведомления, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Настоящее согласие на обработку персональных данных считается отозванным по истечении 30 дней с момента получения Банком соответствующего уведомления.

2. Банк вправе предоставить всю информацию, а также соответствующие документы, касающиеся меня и представленные в рамках настоящего Заявления и впоследствии (включая персональные данные): инвесторам, участвующим в финансировании ипотечного кредитования Банка, для осуществления контроля за процессом выдачи и обслуживания предоставляемого мне кредита; любой кредитной организации, в которой открыты/могут быть открыты мною банковские счета, используемые в целях погашения кредита и/или пополнения моих счетов в Банке и/или предоставления кредита; новому (в т.ч. потенциальному) кредитору (включая некредитные организации) в целях заключения и исполнения договора уступки прав по кредитному договору (договора передачи прав по закладной) либо договора залога прав требования по кредитному договору или закладной; лицам, осуществляющим управление правами требования по кредитному договору (в т.ч. выполнение функций приема платежей в счет уплаты кредита и перечисления их в счет погашения обязательств по кредиту на основании договора обслуживания прав требований по кредиту либо доверительного управления; агентам (представителям) или правопреемнику Банка, а также третьим лицам и организациям, с которыми Банк осуществляет взаимодействие. Перечень таких лиц опубликован на сайте www.nskbl.ru.

3. Я уведомлен Банком, что, если в течение одного года общий размер платежей по всем имеющимся у меня на дату обращения в Банк о предоставлении кредита обязательствам по кредитным договорам, договорам займа, включая платежи по предоставляемому кредиту, будет превышать пятьдесят процентов моего годового дохода, то существует риск неисполнения мною обязательств по кредитному договору и применения штрафных санкций.

4. Я подтверждаю, что на момент подписания настоящего Заявления отсутствуют обстоятельства, позволяющие оспорить совершаемые мной сделки и действия по основаниям, установленным Федеральным законом от 26.10.2002 №127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)»; я не преследую цели причинения вреда имущественным правам и (или) ущемления интересов иных моих кредиторов; в суд не подано заявление о признании меня банкротом и в отношении меня не возбуждена процедура банкротства.

5. Я поручаю Банку запрашивать в Пенсионном фонде России, получать из Пенсионного фонда России и хранить полученные в отношении меня документы и/или информацию, в т.ч. выписки из индивидуального лицевого счета. Документы, представленные мною в Банк, не подлежат возврату (в т.ч., если настоящее Заявление будет отклонено) и могут быть уничтожены Банком в любое время.

6. Я обязуюсь в течение 10 календарных дней информировать Банк об изменении, места жительства (пребывания), места работы, фамилии, имени, отчества, паспортных данных и контактной информации, предоставленных мной в рамках настоящего Заявления и впоследствии.

7. Банк предоставил мне всю необходимую и достаточную информацию о возможности и порядке выбора любой страховой компании, соответствующей требованиям Банка. Страховая компания и перечень подлежащих страхованию рисков выбраны/определены мною самостоятельно и отвечают моим интересам.

8. Настоящим я поручаю Банку предоставить всю информацию, представленную мной в рамках настоящего Заявления и впоследствии, страховой компании, осуществляющей страхование рисков по кредитному договору.

9. Документы, которые должны быть предоставлены мной для получения кредита, могут быть предоставлены в Банк третьим лицом.

10. В течение двух месяцев с даты подписания настоящего Заявления Банк и (или) новый (потенциальный) Кредитор или Залогодержатель вправе запрашивать и получать информацию по моей кредитной истории в любых организациях, осуществляющих в соответствии с действующим законодательством формирование, обработку и хранение кредитных историй, в целях предварительного анализа на соответствие минимальным требованиям Банка, принятия решения о предоставлении Заемщику/Созаемщику кредита, а также исполнения заключенных с участниками сделки договоров. Указанное в п.1 данного раздела согласие на обработку персональных данных распространяется также на любые организации, осуществляющие в соответствии с действующим законодательством формирование, обработку и хранение кредитных историй (в том числе, АО «НБКИ» (адрес места нахождения: 121069, г. Москва, Скатертный пер., д. 20, стр.1)).

11. Банк вправе направлять мне информацию различного рода (в т.ч. рекламного характера) по указанным в настоящем Заявлении почтовым и электронным адресам, номерам телефонов, факсов*

*В случае, если в последующем, в течение обслуживания в Банке, Вы пожелаете отказаться от получения данной информации, Вы можете сообщить об этом в письменном виде по адресу: ipoteka@nskbl.ru.

Дата заполнения анкеты:

Подписи:

Заемщик	Созаемщик 1	Созаемщик 2	Созаемщик 3	Поручитель	Сторона брачного договора

7.1. Сведения о заемщике

Серия и номер паспорта:	СНИЛС:
Предыдущие ФИО (при наличии):
Адрес регистрации (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Адрес фактического проживания (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Укажите основания для проживания

7.2. Контакты (должно быть указано не менее 2 контактов)

Домашний телефон:	Мобильный телефон:	Рабочий телефон:	e-mail:

7.3. Семейное положение

Дети до 18 лет, проживающие совместно (ФИО, год рождения):	Дети до 18 лет, проживающие отдельно (ФИО, год рождения):

7.4. Активы

Денежные средства:	Автомобиль:	Акции:
Сумма/стоимость
Адрес:	Стоимость:
Недвижимое имущество (квартира, комната, дом, участок, гараж и др.)

7.5. Кредитная история*

*Указывайте только действующие кредиты

Вид кредита	Сумма кредита	Дата выдачи	Ежемесячный платеж	Плановая дата погашения

7.6. Информация о занятости

Основное место работы	Работа по совместительству
Наименование организации
Фактический адрес организации
Рабочий телефон
Сайт
Должность

7.7. Информация о доходах и расходах

Зарплата	Доход от бизнеса	Доход от аренды	Дивиденды	Пенсия	Другое
Кредитные платежи	Алименты	Другие расходы

Дата заполнения анкеты:

Подпись заемщика:
Фамилия Имя Отчество

8.1. Сведения о СОзаемщике 1

Серия и номер паспорта:	СНИЛС:
Предыдущие ФИО (при наличии):
Степень родства с заемщиком
Адрес регистрации (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Адрес фактического проживания (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Укажите основания для проживания

8.2. Контакты (должно быть указано не менее 2 контактов)

Домашний телефон:	Мобильный телефон:	Рабочий телефон:	e-mail:

8.3. Семейное положение

Дети до 18 лет, проживающие совместно (ФИО, год рождения):	Дети до 18 лет, проживающие отдельно (ФИО, год рождения):

8.4. Активы

Денежные средства:	Автомобиль:	Акции:
Сумма/стоимость
Адрес:	Стоимость:
Недвижимое имущество (квартира, комната, дом, участок, гараж и др.)

8.5. Кредитная история*

*Указывайте только действующие кредиты

Вид кредита	Сумма кредита	Дата выдачи	Ежемесячный платеж	Плановая дата погашения

8.6. Информация о занятости

Основное место работы	Работа по совместительству
Наименование организации
Фактический адрес организации
Рабочий телефон
Сайт
Должность

8.7. Информация о доходах и расходах

Зарплата	Доход от бизнеса	Доход от аренды	Дивиденды	Пенсия	Другое
Кредитные платежи	Алименты	Другие расходы

Дата заполнения анкеты:

Подпись созаемщика 1:
Фамилия Имя Отчество

9.1. Сведения о созаемщике 2

Серия и номер паспорта:	СНИЛС:
Предыдущие ФИО (при наличии):
Степень родства с заемщиком
Адрес регистрации (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Адрес фактического проживания (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Укажите основания для проживания

9.2. Контакты (должно быть указано не менее 2 контактов)

Домашний телефон:	Мобильный телефон:	Рабочий телефон:	e-mail:

9.3. Семейное положение

Дети до 18 лет, проживающие совместно (ФИО, год рождения):	Дети до 18 лет, проживающие отдельно (ФИО, год рождения):

9.4. Активы

Денежные средства:	Автомобиль:	Акции:
Сумма/стоимость
Адрес:	Стоимость:
Недвижимое имущество (квартира, комната, дом, участок, гараж и др.)

9.5. Кредитная история*

*Указывайте только действующие кредиты

Вид кредита	Сумма кредита	Дата выдачи	Ежемесячный платеж	Плановая дата погашения

9.6. Информация о занятости

Основное место работы	Работа по совместительству
Наименование организации
Фактический адрес организации
Рабочий телефон
Сайт
Должность

9.7. Информация о доходах и расходах

Зарплата	Доход от бизнеса	Доход от аренды	Дивиденды	Пенсия	Другое
Кредитные платежи	Алименты	Другие расходы

Дата заполнения анкеты:

Подпись созаемщика 2:
Фамилия Имя Отчество

10.1. Сведения о созаемщике 3

Серия и номер паспорта:	СНИЛС:
Предыдущие ФИО (при наличии):
Степень родства с заемщиком
Адрес регистрации (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Адрес фактического проживания (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Укажите основания для проживания

10.2. Контакты (должно быть указано не менее 2 контактов)

Домашний телефон:	Мобильный телефон:	Рабочий телефон:	e-mail:

10.3. Семейное положение

Дети до 18 лет, проживающие совместно (ФИО, год рождения):	Дети до 18 лет, проживающие отдельно (ФИО, год рождения):

10.4. Активы

Денежные средства:	Автомобиль:	Акции:
Сумма/стоимость
Адрес:	Стоимость:
Недвижимое имущество (квартира, комната, дом, участок, гараж и др.)

10.5. Кредитная история*

*Указывайте только действующие кредиты

Вид кредита	Сумма кредита	Дата выдачи	Ежемесячный платеж	Плановая дата погашения

10.6. Информация о занятости

Основное место работы	Работа по совместительству
Наименование организации
Фактический адрес организации
Рабочий телефон
Сайт
Должность

10.7. Информация о доходах и расходах

Зарплата	Доход от бизнеса	Доход от аренды	Дивиденды	Пенсия	Другое
Кредитные платежи	Алименты	Другие расходы

Дата заполнения анкеты:

Подпись созаемщика 3:
Фамилия Имя Отчество

11.1. Сведения о Поручителе

Серия и номер паспорта:	СНИЛС:
Предыдущие ФИО (при наличии):
Степень родства с заемщиком
Адрес регистрации (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Адрес фактического проживания (Регион, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира):
Укажите основания для проживания

11.2. Контакты (должно быть указано не менее 2 контактов)

Домашний телефон:	Мобильный телефон:	Рабочий телефон:	e-mail:

Дата заполнения анкеты:

Подпись поручителя:
Фамилия Имя Отчество